Fragebogen Verkehrsunfall

Ihre Daten

Nachname * Vorname * Geburtsdatum Telefon Anschrift (Straße, PLZ, Ort) E-Mail *

Sie waren beim Unfall Fahrer/in und Halter/in des Fahrzeugs Fahrer/in, das Fahrzeug gehört jemand anderem Halter/in, aber nicht selbst gefahren Mitfahrer/in Radfahrer/in Fußgänger/in

Rechtsschutz und Steuer Ich habe eine Rechtsschutzversicherung mit Verkehrsrechtsschutz. Ich bin vorsteuerabzugsberechtigt (z. B. Firmenfahrzeug).

1Der Unfall

Datum * Uhrzeit UnfallortStraße, Kreuzung, Ort Wie ist der Unfall passiert?Schildern Sie den Ablauf in eigenen Worten: Wer fuhr wo, was ist passiert? Wetter und Straßenzustand Lichtverhältnisse

Polizei Die Polizei hat den Unfall aufgenommen. Ich habe ein Verwarnungsgeld, einen Anhörungsbogen oder einen Bußgeldbescheid erhalten. Der Unfallgegner hat seine Schuld vor Ort eingeräumt. Es gibt Fotos oder eine Dashcam-Aufnahme vom Unfall.

2Ihr Fahrzeug

Die meisten Angaben finden Sie im Fahrzeugschein (Zulassungsbescheinigung Teil I).

Kennzeichen Hersteller und Modell Erstzulassung Kilometerstand Halter, falls nicht Sie selbst (Name, Anschrift) Eigene Haftpflichtversicherung Versicherungsnummer

Weitere Angaben Das Fahrzeug ist vollkaskoversichert. Das Fahrzeug ist finanziert oder geleast. Das Fahrzeug hatte Vorschäden.

3Unfallgegner

Die Angaben stehen oft im Unfallbericht oder in der Mitteilung der Polizei.

Name des Fahrers Kennzeichen Anschrift Halter, falls abweichend Fahrzeug (Hersteller, Modell) Haftpflichtversicherung Versicherungsnummer Schadennummer der Versicherung

Besonderheiten Der Unfallgegner ist geflüchtet oder unbekannt. Der Unfallgegner kommt aus dem Ausland. Weitere Fahrzeuge waren beteiligt (bitte unter „Bisheriges“ beschreiben).

4Zeugen

Auch Mitfahrer können Zeugen sein.

5Sachschaden

Zustand des Fahrzeugs Das Fahrzeug ist fahrbereit. Das Fahrzeug ist nicht fahrbereit oder wurde abgeschleppt.

Gutachten Ich habe bereits einen Sachverständigen beauftragt. Noch nicht, bitte unterstützen Sie mich. Die gegnerische Versicherung hat einen eigenen Gutachter angeboten.

Wie soll der Schaden behoben werden? Reparatur in einer Werkstatt Auszahlung nach Gutachten, ohne Reparaturrechnung Noch offen, bitte beraten Sie mich.

Ersatzmobilität Ich brauche einen Mietwagen oder habe schon einen. Ich verzichte auf einen Mietwagen (Nutzungsausfallentschädigung).

Weitere beschädigte Gegenständez. B. Kleidung, Handy, Kindersitz, Ladung Bereits entstandene Kostenz. B. Abschleppen, Taxi, Attest

6Verletzungen

Ich wurde bei dem Unfall verletzt.

Weitere Personen (z. B. Mitfahrer) wurden verletzt.

7Bisheriger Kontakt

Bitte unterschreiben Sie keine Abtretungen oder Abfindungserklärungen der Versicherung, bevor wir sie geprüft haben.

Ich habe den Unfall meiner eigenen Versicherung gemeldet. Die gegnerische Versicherung hat sich bereits bei mir gemeldet. Ich habe bereits etwas unterschrieben (z. B. bei Werkstatt, Gutachter oder Mietwagenfirma). Es wurden schon Zahlungen geleistet.

Weitere Informationen oder Fragen

Absenden

Bitte senden Sie uns separat per E-Mail, soweit vorhanden: Fotos vom Unfall und den Schäden, Unfallbericht, Fahrzeugschein, Gutachten, Rechnungen und ärztliche Atteste.

VollmachtDamit wir für Sie tätig werden können, brauchen wir Ihre unterschriebene Vollmacht. Bitte ausdrucken, unterschreiben und als Scan oder Foto per E-Mail an uns senden.

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Ich willige ein, dass meine Angaben, einschließlich Angaben zu Verletzungen, zur Bearbeitung meines Unfalls verarbeitet werden. Hinweise finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. *